Vandaag gaat de Week Tegen Ondervoeding van start. Tijdens deze week zal er aandacht worden gevraagd voor ondervoeding. Ondervoeding betekent dat iemand een tekort aan energie en andere essentiële voedingsstoffen heeft. Dit komt voor bij mensen die lange tijd te weinig en/of te selectief hebben gegeten. Zo ook bij mensen met de eetstoornis ARFID. ARFID staat namelijk voor Avoidant Restrictive Food Intake Disorder, wat zoveel betekent als vermijdende voedselinnamestoornis. Mensen met ARFID eten zeer restrictief (kleine porties) en/of zeer selectief.

Ik spreek met drs. Annemarie van Bellegem, kinderarts sociale pediatrie (Amsterdam UMC/Emma Kinderziekenhuis) en één van de initiatiefnemers van K-EET, landelijke Ketenaanpak EETstoornissen, over de ernst en de gevolgen van selectief en/of restrictief eetgedrag en over het onomkeerbare proces van voedingsdeficiënties.

Kinderarts Annemarie van Bellegem

“Als mensen vanaf jonge leeftijd geen of onvoldoende voedingsstoffen binnenkrijgen, die essentieel zijn voor het lichaam, kan dat chronische schade aan de organen geven”, begint Annemarie haar uitleg. Vitamines, mineralen en spoorelementen zijn microvoedingsstoffen die onmisbaar zijn voor de groei, het onderhoud en een goede werking van het lichaam. Voldoende inname hiervan is essentieel voor het behoud van een goede gezondheid en het voorkomen van chronische ziekten. Essentiële microvoedingsstoffen kunnen niet of niet voldoende door het lichaam worden aangemaakt en moeten mensen dus via de voeding binnenkrijgen. Voedingsnormen op de site van het voedingscentrum geven aan hoeveel voedingsstoffen mensen zouden moeten innemen om gezond te blijven.

ARFID-patiënten eten vaak gedurende vele jaren zeer selectief en/of restrictief. Hierdoor kunnen er ernstige voedingsdeficiënties ontstaan. “Omdat geen ARFID-patiënt hetzelfde is, uiten deze tekorten zich bij elke patiënt op een ander vlak”, weet Annemarie. “De één krijgt jarenlang geen calcium binnen, terwijl de ander jarenlang belangrijke vitaminen en mineralen mist, doordat er geen groenten en/of fruit wordt gegeten. Iedereen heeft andere voorkeuren en andere producten die hij wel of niet eet. Dat vraagt dus om een heel gedegen anamnese, waarbij je goed uitvraagt wat de producten zijn die vermeden worden, om zodoende een goede inschatting te kunnen maken welke deficiënties er kunnen zijn ontstaan.”

Essentiële voedingsstoffen

In groenten en fruit zitten essentiële voedingsstoffen, zoals vitamine C en foliumzuur. Vitamine C is onder andere belangrijk voor een goede weerstand. Foliumzuur voorkomt een bepaalde vorm van bloedarmoede en is belangrijk bij de groei. Daarnaast zitten er mineralen in zoals kalium en spoorelementen zoals ijzer. “We kennen allemaal de vitamine C tekorten zoals we die vroeger zagen bij zeelieden die lang van huis waren. Een langdurig gebrek aan vitamine C veroorzaakte scheurbuik, iets wat we ook terug kunnen zien bij mensen met ARFID. De symptomen hiervan zijn onder meer zwellingen en bloedingen van het tandvlees, puntbloedinkjes (vooral op onderbenen), slapte, stijve ledematen en inwendige bloedingen. Vitamine C is medeverantwoordelijk voor de productie van collageen. Dat is een eiwit dat instaat voor stevigheid van botstructuren. Als er onvoldoende vitamine aanwezig is, zal dit eiwit zijn functie niet of slecht kunnen uitvoeren. Als eerste zullen bloedvaatjes het begeven en bloedingen veroorzaken. Maar”, haast Annemarie zich te zeggen, “dat is gelukkig heel uitzonderlijk.”

Ze ziet met regelmaat ARFID-patiënten met vitamine A, B, B12, C en D tekorten op de poli. “Vitamine D tekort zien we bij veel pubers terug. Dat halen we uit boter en vetten, maar daarnaast hebben we zon nodig. Als je de vetten en oliën gaat vermijden, krijg je niet voldoende vitamine D binnen en kun je flinke tekorten oplopen.” Ze maakt zich echter nog meer zorgen om het onomkeerbare proces dat in gang wordt gezet als er sprake is van een lange periode van onvoldoende calcium inname. “In de tweede tien jaar van je leven worden de botten opgebouwd naar je piekbotmassa, dat is de grootste hoeveelheid botweefsel die iemand op enig moment in zijn leven heeft. Daarna breek je voornamelijk af. Als de piekbotmassa onvoldoende is opgebouwd, kun je daar de rest van je leven last van hebben en heb je een verhoogde botbreekbaarheid. Daar heb je in het begin vaak nog niet zo`n erg in, maar dit kan op latere leeftijd voor flinke klachten kan zorgen.”

Lichamelijke gevolgen

Enkele jaren geleden was er een verhaal in het nieuws van een jongen uit Engeland, die door ARFID doof en blind was geworden. De gevolgen van zijn selectieve eetpatroon waren onomkeerbaar geworden voor hem. Volgens zijn arts heeft zijn voorkeur voor junkfood zijn zenuwstelsel zo onder druk gezet, dat zijn zintuigen permanent beschadigd raakten. Een beangstigend vooruitzicht voor veel ARFID-patiënten, die zich herkennen in zijn voorkeur voor junkfood.

Ik vraag Annemarie of deze zorg terecht is en selectief en/of restrictief eten echt zulke ernstige gevolgen kan hebben of dat we het hier over uitzonderingen hebben. “Helaas zie ik hier af en toe inderdaad ook dat voedingsdeficiënties ernstige gevolgen kunnen hebben. Zo zie ik mensen die al op jonge leeftijd onherstelbare schade aan hun botopbouw hebben opgelopen. Toch wil ik benadrukken dat er sprake moet zijn van langdurige deficiënties, voordat er zulke ernstige complicaties optreden dat je doof en blind wordt of in een rolstoel terechtkomt. Dat zijn gelukkig nog steeds de uitzonderingen. Het lichaam zal zo lang mogelijk proberen te voorkomen dat er deficiënties ontstaan en proberen op alle mogelijke manieren deze tekorten aan te vullen.”

Zwaartepunt

Volgens Annemarie ligt het er maar net aan waar het zwaartepunt ligt van het dieet. “Het kan zijn dat het iemand lukt om toch hier en daar nog iets van de belangrijkste voedingsstoffen binnen te krijgen, dat kan al veel schelen. Maar eerlijkheidshalve moet ik er wel bij zeggen dat, als je kijkt naar het belang en de functie van alle nutriënten, het niet heel ingewikkeld is om te bedenken dat er problemen zullen optreden als er jarenlang geen goede voedingsstoffen binnenkomen. Het is natuurlijk één ding om te weinig energie binnen te krijgen, maar als je daarnaast de macro- en micro-elementen gaat missen, ontstaan er onherroepelijk deficiënties. Als je daarentegen dagelijks een vitaminesupplement neemt, geeft dat alweer een heel ander beeld dan wanneer je echt alleen maar patat eet. Het is dus erg belangrijk om goed te kijken hoe het dieet in elkaar zit en op basis daarvan een inschatting te maken van de voedingsstoffen die dagelijks gemist worden.”

Serieus nemen

Annemarie adviseert huisartsen om ouders, die zich melden met een kind met een zeer restrictief en/of selectief eetpatroon, ten alle tijden serieus te nemen. “Het wil niet zeggen dat elk kind hier schadelijke gevolgen aan zal overhouden. De meeste kinderen hebben nu eenmaal periodes waarin zij selectiever eten. Gelukkig kan dit een periode aanhouden zonder schade te berokkenen. Toch is het goed om dit in de gaten te houden en kinderen, die het risico lopen om ARFID te ontwikkelen, tijdig professionele hulp aan te bieden.”

Bloedonderzoek naar deficiënties heeft weinig zin, volgens Annemarie. “Omdat het het lichaam lukt om heel lang alle waardes op orde te houden, duurt het behoorlijk lang voordat je deficiënties zal terugzien in het bloed. Het is wonderbaarlijk hoe goed sommige kinderen nog door de bloedonderzoeken komen. Ik ken namelijk kinderen die jarenlang alleen maar koekjes aten en tegen alle verwachtingen in een uitstekend bloedbeeld lieten zien.” Annemarie is er daarom voor om meer op het gevoel te werken. “Je kunt prima zelf bedenken dat, wanneer de voedselinname zo minimaal is, er op termijn voedingsdeficiënties zullen optreden. De focus moet dus niet liggen op bloedonderzoek, maar meer op het aanvullen van de tekorten.”

Beenmergdepressie

Er zijn voorbeelden bekend van mensen die een beenmergdepressie kregen, doordat zij onvoldoende energie binnenkregen. “Het lichaam gaat bij een energietekort in de spaarstand en zal er alles aan doen om te voorkomen dat er nodeloos energie wordt verbruikt. Het lijf doorloopt dan een heel traject met energiebesparende processen, waarbij het steeds heftiger en ingewikkelder voor het lichaam wordt om het nog in balans te houden. Er kan daarbij een point of no return optreden, waarbij het voor het lichaam niet meer mogelijk is om te herstellen. Gelukkig is dit erg uitzonderlijk.”

Ook een vertraagde maagontlediging komt regelmatig voor bij mensen met ARFID. “Bij een vertraagde maagontlediging trekt de maagspier te weinig of onregelmatig samen. Voedsel blijft langer dan normaal in de maag, doordat de maag niet regelmatig wordt geleegd. Dit kan voor een vol gevoel, misselijkheid, brandend maagzuur en een drukkend gevoel op de maag zorgen. Hierdoor kan het zijn dat de voedingsstoffen niet op de juiste manier door het lichaam worden opgenomen. Bij een extreem restrictief eetpatroon kan het ook gebeuren dat de alvleesklier niet meer werkt.”

Onomkeerbaar

“Er zijn een aantal processen, zeker bij jongeren, die ontzettend relevant zijn. Wanneer hier een stop op komt, kan dit tot onherstelbare schade leiden”, waarschuwt Annemarie. “Hierbij moet je denken aan maturatie (rijping, zoals bijvoorbeeld de menstruatie), de lengtegroei, de botopbouw en het effect op het brein. Dat zijn allemaal zaken waarbij het heel moeilijk is om in te schatten wanneer het onomkeerbaar is. De resultaten van de onderzoeken die daarnaar zijn gedaan, zijn niet eenduidig. We weten van mensen, die een energietekort hebben tijdens hun pubertijd of net voordat ze de groeispurt ingingen, dat de uitkomst van hun lengtegroei wisselend is. Er was een groep die wél hun target height (TH) behaalde, maar ook een groep die daar niet aankwam.”

Momenteel zijn de onderzoeken nog niet zo ver dat duidelijk is wie daar wel of niet op komt. “Het enige dat we van al deze processen weten, is wat de beste uitkomst geeft. Daarbij speelt de energie inname en de inname van alle micronutriënten een cruciale rol. Het is van wezenlijk belang dat er voldoende vitamines en mineralen binnenkomen en onherstelbare schade wordt voorkomen. Wat mij betreft komt de focus meer op het voorkomen van deze schade te liggen, zodat onomkeerbare gevolgen kunnen worden afgewend.”

*Dit artikel is gebaseerd op hoofdstuk 22 van het boek ARFID te lijf. Omdat ondervoeding vaak voorkomt bij ARFID-patiënten deel ik dit hoofdstuk ter gelegenheid van de week tegen ondervoeding van 7 t/m 11 november. Meer informatie over de eetstoornis ARFID is te lezen in het boek ARFID te lijf. Tevens nodig ik iedereen uit, die op zijn werk of privé te maken heeft met ARFID, lid te worden van de besloten facebookgroep van ARFID te lijf!

Het onomkeerbare proces van voedingsdeficiënties